Fiberoptik Larengoskopi (Uzm.Dr.Faruk Güngör)

Ekleyen: Doç.Dr.Orhan ÇINAR Ekleme Tarihi: . Eklenen Kategori(ler)Uncategorized

Acil servislerde havayolu sağlanması gereken durumların hepsi zor havayolu olarak tanımlanabilir. Üstelik kritik bir hasta söz konusu ise havayolunu güvenceye almak daha da zorlaşabilir. Çoğu zaman hastalarda ideal şartların oluşturulması beklenemez ve hastaların hemen entübe edilmesi gerekir. Bu nedenle her bir hasta kendi özelinde değerlendirilmeli, gelişebilecek komplikasyonlar da öngörülerek her bir hasta içi ayrı bir plan oluşturulmalıdır. Zor havayolu, hastasının maske ile havalandırılamaması veya endotrakeal entübasyonun başarılamaması ya da her iki işlemde birden zorluk yaşanması olarak tanımlanır1. Zor havayolu gelişebilecek hastaları önceden tanımak, uygun entübasyon yönteminin seçilmesini sağlayarak komplikasyonları ve olası mortalite riskini azaltır.:

Zor havayolu yönetiminde kullanılan bir çok farklı cihaz ve prosedür tanımlanmıştır. Fiberoptik cihazlar bunlardan en popüler ve etkili olanlarıdır. Optimum bir havayolu görüntülemesi sağlayarak endotrakeal tüpün vokal kordlar arasından geçtiği görülür.2 Zor havayolu olduğu düşünülen veya başarısız girişimler sonunda havayolu sağlanamamış hastalarda fiberoptik entübasyon (FOE) uygulaması altın standart uygulama olarak önerilmektedir.3,4Fiberoptik Bronkoskop:Fiberoptik bronkoskoplarda (FOB) görüntü, ışığın çok ince cam çubuklar (fiberler) ile iletilmesiyle elde edilir. Sıralı bir optik fiberin çapı  8-10 µm’den küçüktür. Işık sapmalarını engellemek için her bir fiber 1 um çapında izolatörle kaplıdır.10.000 üzerinde fiber bir araya gelerek bir dal oluşturur. Görüntüyü ileten fiberler özellikli düzenlenmiş dallardır. Fiberoptik cihazlar gövde, endoskop, ışık kaynağı, kamera, monitör veya göz parçasından oluşur.  Göz parçasının altında görüntüyü netleştirmek için fokus/odak halkası bulunur. Cihazın tutamak kısmında endoskopun ucunu vertikal planda yönlendiren kontrol çubuğu bulunur. Ayrıca oksijen, sıvı solüsyonları ya da lokal anestezik vb ilaçların uygulanabilmesine olanak sağlayan veya biyopsi ve aspirasyon gibi işlemlerin yapılmasına da izin veren bir kanalı bulunur. Su geçirmez plastikle kaplı olan endoskop kısmı ise görüntüyü göz parçasına veya monitöre aktaran optik fiberleri ve ışık kaynağından aldığı ışığı görüntülenecek nesneye ileten dalları içerir (resim 1-2).
FO1FO2
Şekil 1: FOB parçaları. 1; göz parçası, 2; odak halkası, 3; kontrol çubuğu, 4 ve 5; çalışma kanalları, 5; tutmak kısmı, 6; endoskop, 7; ışık kaynağı. (http://pie.med.utoronto.ca/BI/BI_content/BI_module1.html access date:30.12.2014)
FO3 FO4                  

 Şekil 2: Kontrol çubuğu; endoskubun uç kısmının vertikal planda hareketi.

Fiberoptik Entübasyonun Temel Prensipleri:

FOB  ile entübasyon direkt laringoskopi ile havayolu yönetiminin zor veya imkansız olduğu durumlarda altın standart yöntem olmakla beraber, beklenmeyen zor entübasyonlarda ve başarısız entübasyon girişimlerinde kurtarıcı/alternatif havayolu yöntemi olarak da  kullanılır.5 Tablo 1’de FOE endikasyonları özetlenmiştir.

Tablo 1: FOE endikasyonları.
Zor havayolu beklenen hastalar
  • Boyun hareket kısıtlılığı, kısa boyun
  • Morbid obezite
  • Maksillofasiyal travma
  • Servikal omurga patolojileri
  • Üst havayolunda ödemi (inhalasyon yanıkları, anjioödem, anaflaksi)
  • Mandibular veya faringeal patolojiler (özellikle pediyatrik popülasyonda konjenital anomaliler)
Başarısız entübasyon
Servikal travma (olası spinal kord yaralanması)
Eğitimli ve deneyimli uygulayıcı
Acil serviste kullanımı ile ilgili en önemli dezavantajı deneyimli kullanıcı gerekliliği ve direkt laringoskopiye göre entübasyon için daha uzun zaman gerektirmesidir. Ayrıca kan, kusmuk, balgam vb havayolu sekresyonları fazla olan hastalarda her zaman yeterli görüntülemenin yapılamaması bu cihazların acil servislerde kullanımını sınırlayan bir diğer önemli etmendir. FOE kontrendikasyonları rölatifdir ve uygulayıcının deneyimine bağlıdır (tablo 2). Tablo 2: FOE kontrendikasyonları.
Zorlu maske ventilasyonu beklenen hastalar (Uygulayıcı ekstraglottik cihaz kullanımında deneyimli değil ise)
Masif havayolu hemorajisi
Üst havayolu tıkanıklığı
Gastrik regürgitasyon veya pulmoner aspirasyon riski (Uygulayıcı uyanık entübasyon prosedürüne aşina değilse)
Deneyimsiz uygulayıcı
  Ekipman: Direkt laringoskopi uygulamasında gerekli olan bir çok malzeme, FOE entübasyon uygulamasında da gereklidir. İşleme başlamadan önce malzemelerin hazır ve çalışır durumda olduğu kontrol edilmeli ve olası başarısız girişimler açısından kurtarıcı/alternatif yöntemler hazırda bulundurulmalıdır. FOE için gereken malzemeler tablo 3’ de gösterilmiştir Tablo 3: FOE uygulaması için gerekli ekipman listesi.
  • Fiberoptik bronkoskop
  • Oksijen kaynağı
  • Orofaringeal airway : Ovassapian, Berman, Williamsi, Olympus
  • Nazofaringeal airway
  • Balon-valf maske (BVM) ünitesi
  • Uygun boyda yüz maskeleri
  • Değişik boylarda endotrakeal tüpler (5.0-8.0 numara)
  • Değişik tip ve boylarda larinkoskop kaşıkları
  • Stile, buji, Magill forsepsi
  • İki adet aspiratör (biri FOB ve diğeri orofaringeal aspirasyon için) ve değişik boylarda aspiratör uçları
  • Kayganlaştırıcı jel ve/veya lidokain jel
  • Buharlaşmayı önleyici madde (anti-fog solüsyon)
  • Endotrakeal tüp sabitleyicisi
  • İlaçlar (lokal anestezik ilaçlar ve resüsitasyon ilaçları)
  • Monitörizasyon ekipmanları (EKG, pulse oksimetre, non-invaziv kan basıncı takibi, kapnografi)
  • Kurtarıcı/alternatif havayolu yöntemleri: Laringeal maske havayolu (LMH), entübasyon-laringeal maske havayolu (E-LMH)
  • Krikotiroidotomi ya da trakeostomi
 
    Hasta Hazırlığı: Hasta hazırlığı, hastanın yaşına, kronik hastalıklarına, entübasyon endikasyonuna, klinik durumuna ve entübasyonun uyanık, sedasyon altında ya da indüksiyon ve paralizi ile birlikte yapılıp yapılmamayacağına göre değişir. Zor havayolu olan hastalarda FOB ile entübasyon uygulanması durumunda genellikle spontan solunumun korunması önerilmektedir. Spontan solunumun ve laringeal reflekslerin korunarak sedasyon ve oksijenizasyonun sağlanması FOE uygulamasının başarı şansını arttırmaktadır.6 İşlem öncesinde hafif sedasyon uygulanması, hasta ve uygulayıcı için işlemin kolay geçmesini sağlayacaktır. Sedasyon derin olmayacak ve hastanın havayolu reflekslerini baskılamayacak düzeyde olmalıdır.  Fiziksel hazırlıkta ise havayolu koruyucu refleksleri kontrol altına alınır. Bu reflekslerin kontrol altına alınması hasta uyumu ve konforunu artırarak işlem başarı şansını arttırır.  Havayolu koruyucu refleksleri topikal anestezi veya rejiyonel sinir bloğu ile önlenebilir. Vakit varsa işlemden 20 dakika öncesi sekresyonları azaltmak için ilaç (anti-sialogogue) uygulanması sekresyonları azaltır. Böylece daha iyi bir FOB görüntüsü elde edilir. Tablo 4’de sık kullanılan ajanlar ve dozları görülmektedir.
İlaç Doz Uygulama yolu
Glycopyrrolate 0.2–0.4 mg IV, IM
Atropine    0.5–1 mg IV, IM
Scopolamine  0.2–0.4 mg IM
Tablo 4: Anti-sialogogue ilaçlar FOE uygulaması lokal anestezi altında, sedasyon altında ya da indüksiyon ve paralizinin yapıldığı genel anestezi altında uygulanabilir. Hangi anestezi yönteminin seçileceği havayolunun zorluk derecesi, hastanın yaşı, boy ve kilosu, kronik hastalıkları, açlık durumu, entübasyon endikasyonu, hastanın entübasyon öncesi klinik durumu ve elde var olan teknik malzeme varlığına göre belirlenmelidir. Lokal Anestezi: İşlem öncesi hava yolu refleksleri baskılamak ve işlem başarısını artırmak için topikal anestezi uygulanmalıdır. Lidokainin % 4’ lük formu burun, ağız, farenks ve larenksin topikal anestezisi için sık kullanır. Bu amaçla sprey formları kullanılabileceği gibi işlem öncesi nebulize formlar da kullanılabilir.7Topikal lidokan uygulamasının etki başlangıç süresi 1 dakika ve maksimum etki süresi 2-4 dakikadır. Toplam etki süresi ise 30-45 dakika kadardır. 8Ayrıca benzokain, tetrakain ve butamben gibi ajanlar da tek başlarına veya kombine olarak kullanılabilirler. Klinik etki oluşturabilmesi için çok miktarda ilaç gerektirmesi ve güvenlik marjının dar olması nedeniyle tetrakainin kullanımı tercih edilmemektedir.9 Üst havayolu anestezisi için topikal anestezinin yanı sıra rejyonel blok da uygulanabilir.10 Sedasyon: Yeterli sedasyon ile havayolu refleksleri baskılanarak hasta uyumu arttırılır. Böylece güvenli ve başarılı bir entübasyon için ortam hazırlanır. Sedasyon için bir çok farklı ajan tercih edilebilir. Tablo 5’ da sık kullanılan ajanlar gösterilmiştir.     Tablo 5: Sedasyon ilaçları. μg; mikrogram, mg; miligram, kg; kilogram, dk; dakika, st: saat.
İlaç Intravenöz kullanım için doz
Dexmedetomidine      1μg/kg0.2–0.7 μg/kg/st infüzyon
Midazolam    0.01–0.03mg/kg                                                                                                             0.25–1 μg /kg/dk infüzyon
Propofol                                                                                                     25–100 μg /kg/dk infüzyon
Remifentanil                                                                                            0.025–0.1 μg /kg/dk infüzyon
Fentanil  1–3 μg /kg25–50 μg yavaşça                                                                                                   0.01–0.04 μg /kg/dk infüzyon
Alfentanil           10–25 μg /kg0.25–1 μg /kg/dk infüzyon
Ketamin  20–40 mg5-20 μg /kg/dk infüzyon
Etomidat 0.15 mg/kg
  Remifentanil, FOE pratiğinde en sık kullanılan ajandır. Remifentanil ile propofolün karşılaştırıldığı bir çalışmada, refmifentanil ile endoskopi ve entübasyon uygulamaları açısından daha uygun koşullar sağlanmıştır.11Ayrıca dexmedetomidine’nin düşük doz midazolam ile kombine edilmesi spontan solunumu koruyarak zor havayolu yönetiminde yeterli sedasyon sağlayabilir.12,13 Genel Anestezi: İnduksiyon anestezi altında paralize edilmiş hastalarda da FOE uygulanabilir. Fakat sedasyon ve paralizi altındaki hastalarda maske ventilasyonun etkili kullanılabilmesi gerekmektedir. Maske ventilasyon uygulamasında zorluk yaşanacağı düşünülüyorsa uyanık entübasyon seçilecek yöntem olmalıdır. Genel anestezi altındaki hastalarda gelişen orofaringeal kas relaksasyonları nedeniyle FOB ile anatomik yapıları berlemek zorlaşabilir. Anestezi altında larinks öne doğru yer değiştirdiğinden glottik açıklığın bulunması ve görüntülenmesi zorlaşır.14 İndüksiyon ajanı seçimi hastanın demografik bilgileri ve klinik durumuna uygun olarak genel kılavuzlara göre belirlenmelidir. Aynı şekilde standart monitorizasyon ve izlem önerileri takip edilmelidir. Pozisyon Verme:                                                                                                                          Hastaya uygun pozisyon verilerek yardımcı aparatların kullanılması işlem başarı şansını arttırır. FOE uygulaması hasta oturur, yarı oturur veya supin pozisyonda iken yapılabilir. Uygulayıcı hasta supin pozisyonda iken hastanın baş kısmında veya yan tarafında, hasta oturur pozisyonda ise hastanın sağ tarafında durur. Ayrıca prone veya lateral pozisyondaki hastalar da FOE ile entübe edilmek zorunda kalınabilir.15 Hasta prone pozisyonda iken maske ventilasyonu zorlaşabilir. Fakat yer çekimini etkisi ile epiglot laringeal açıklıktan uzaklaşacağından FOB  ile yaklaşım kolaylaşacaktır.  Ayrıca prone pozisyonunda kusan hastada aspirasyon riski azalır. 16 FOE sırasında başa doğru pozisyonun verilmesi entübasyon başarısını arttırır ve entübasyon süresini kısalttır. Supin pozisyonda direkt laringoskopi için ideal olan baş pozisyonu (servikal vertabralarda fleksiyon ve atlantooksipital eklemde ekstansiyon: koklama pozisyonu) FOE için ideal pozisyon değildir14,16.Bunun yerine servikal vertabraların ve atlanto-oksipital eklemin ekstansiyonu ile epiglot faringeal duvara doğru posteriora yer değiştirerek daha iyi bir vokal kord görüntüsü elde edilir. FOE sırasında uygun sedye yüksekliği de direkt larinkoskopi uygulamasındakinden farklıdır. FOE esnasında sedye, uygulayıcının optimum görüntüyü elde edebilmesi için olabildiğince aşağıda olmalıdır. Standart fiberoskopların ergonomik kullanımı için sap kısmı sol el ile tutulmalıdır. Bu esnada üç, dört ve beşinci parmaklar sap kısmının ön tarafında dururken ikinci parmak çalışma kanalında ve başparmak ise kontrol çubuğu üzerinde olmalıdır. Sağ el ile de bronkoskopun distal kısmı kalem gibi tutularak endoskop yönlendirilebilir. Bronkoskop sakin, nazik ve yavaşça manipüle edilmelidir. FOE uygulaması burundan veya ağızdan olmak üzere iki şekilde uygulanabilir. Orotrakeal FOE Uygulaması          Orotrakeal entübasyon için özel dizayn edilmiş airwayler kullanılmalıdır Airwayler sedatize edilmiş hastada yerleştirilerek bronkoskopun ilerletilmesini sağlamak için yol vazifesi görür. Piyasada birçok çeşit airway bulunmaktadır. Bu aletlerin ana fonksiyonları ağız açıklığını korumak,  bronkoskopun geçişini kolaylaştırarak bronkoskopu orta hatta tutmak ve hastanın bronkoskopu ısırmasını engellemektir. Orotrakeal uygulama esnasında ilk görüntülen yapı dil köküdür. Cihaz daha da ilerletildiğinde epiglot görüntülenir. Epiglot altından cihaz dikkatlice ilerletilerek anterior komüssüranın görüntülenmesi sağlanır. Glottis resmin merkezine alındığında ariepiglottik ve vestibular kıvrımlar, vokal kordlar ve trakeal açıklık görüntülenir. Bronkoskop ilerletirken orta hatta tutulmalı ve hedeflenen anatomik yapılar görüntünün merkezinde tutulmaya çalışılmalıdır.17 Daha sonrasında bronkoskop vokal kordlar arasından geçirilir. Trakeal halkaların görülmesi bronkoskopun doğru yerde olunduğunun göstergesidir. Bronkoskop karinanın 3-5 cm proksimaline kadar ilerletilir. Bu esnada endotrakeal tüp sol el ile nazikçe endoskop üzerinden kaydırılır. Tüpün yeri bronkoskopla doğrulandıktan sonra tüpün balonu şişirilerek bronkoskop geri çekilir. Tüp yerinin doğrulanması standart yöntemlerle de kontrol edilmelidir.   Nazal FOE Uygulaması: FOE uygulaması için kullanılabilen en kolay yol nazal yoldur. Orotrakeal yönteme göre daha iyi bir laringeal görüntüleme sağlanır. Nazaltrakeal entübasyon, orotrakeal entübasyondan farklı olarak kafa tabanı kırıklarında, koagulopati,  nazal obstrüksiyon,  epiglota lokalize tümör varlığında kontrendikedir.18Nazal entübasyonun en önde gelen komplikasyonu epistaksisdir. İşleme başlamadan önce nazotrakeal tüp, kayganlaştırıcı jel sürülerek balon kısmı nazofaringeal alana gelinceye kadar burun deliğinden ittirilir. Daha sonra bronkoskop endotrakeal tüpün içerisine yerleştirilerek ilerletilir. Böylece tüp bronkoskopun ilerletilmesi için bir kanal görevi görür. FOB nazofarenksi geçtikten sonra uvula ve dil kökü görüntü alanına girer. Daha sonrasında ise epiglot, ariepiglotik kıvrımlar ve glottik açıklık görülür. Glottik açıklıktan bronkoskop ilerletilerek karinanın 3-5 cm proksimalinde durulur. Sonrasında ise orotrakeal yaklaşımda olduğu gibi endotrakeal tüp bronkoskop üzerinden kaydırılarak trakeaya yerleştirilir. Tüp yeri bronkoskopla doğrulandıktan sonra balonu şişirilerek bronkoskop çıkartılır. Tüp sabitlenerek işlem sonlandırılır. FOE Uygulamasını Kolaylaştırmak Amacıyla Kullanılan Ek Ekipmanlar: Uygulamayı kolaylaştırıcı ve basitleştirici birçok teknik geliştirilmiştir. Bu yöntemlerden biri de havayoluna yerleştirilmiş LMH içerisinden fiberoptik cihaz kullanarak entübasyon tüpünün yerleştirilmesidir.19,20FOE ile endotrakeal tüp yerleştirildikten sonra LMH çıkartılır. Bu yöntemin bazı dezavantajları bulunmaktadır. Tüp yeteri kadar ilerletilemeyebilir ve LMH endotrakeal tüp üzerinden geri çekilirken endotrakeal tüpün yerinden çıkmasına neden olabilir. Bu proplemleri aşmak için yeni teknik cihazlarda geliştirilmiştir. Bazı klavuz setler kullanılarak LMH çıkartılır ve klavuz (Arndt Airway Exchange Catheter Set, Cook Critical Care, Bloomington) üzerinden entübasyon tüpü kaydırılarak hasta entübe edilebilir. LMH, E-LMH ve klavuz setlerin pediatrik popülasyonda etkili oldukları gösterilmiştir.21Entübasyon  LMH ((LMA-Fastrach™ , LMA North America, Inc., San Diego, CA) kullanımı FOE için en kullanışlı olanıdır. Fakat bu tekniklerde endotrakeal tüpün büyüklüğü önemlidir.22 Rijit videolaringoskopun FOB ile kombine kullanımı da bazı avantajlar sağlar. Rijit videolaringoskop ağız açıklığı koruyarak FOB’ un laterale kaymasını engeller. Böylece FOB’ un orta hatta kalması sağlanarak işlem kolaylaştırılır.23   Kaynaklar:
  1. 1.      American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98(5): 1269-77. 
  2. 2.      Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrece P. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth 1998;45:757-67.
  3. 3.      Rich JM (2005) Recognition and management of the difficult airway with special emphasis on the intubating LMA-Fastrach/ whistle technique: a brief review with case reports. Proc (BaylUniv Med Cent) 18:220–227.
  4. 4.      Koerner IP, Brambrink AM. Fiberoptic techniques. Best Pract Res Clin Anaesthesiol2005;19(4):611-21.
  5. 5.      Levitan RM, Kush S, Hollander JE. Devices for difficult airway management in academic emergency departments: results of a nationalsurvey. Ann Emerg Med. 1999;33:694-698.
  6. 6.      Stoelting RK, Hillier SC. Anticholinergic drugs. In: Stoelting RK, Hillier SC, editors. Handbook of Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 2nd ed. New York: Lippincott Williams& Wilkins, 2005.p. 267-75. .
  7. 7.      Parkes SB, Butler CS, Muller R. Plasma lignocaine concentration following nebulization for awake intubation. Anaesth Intensive Care 1997; 25(4): 369-71.
  8. 8.      Ritchi JM, Greene NM. Local Anesthetics. In: Gilman AG, Goodman LS, Gilman A, editors. Goodman and Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 6th ed. New York: MacMillan Publishing Co; 1980. p. 300-20.
  9. 9.      Reed AP. Preparation for intubation of the awake patient. Mt Sinai J Med 1995;62:10–20.
  10. 10.    Simmons ST, Shawn T, Schleich, Arno R. Airway Regional Anesthesia for Awake Fiberoptic Intubation. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(2): 180-92.
  11. 11.    Rai MR, Parry TM, Dombrovskis A, Warner OJ. Remifentanil target-controlled infusion vs propofol target-controlled infusion for conscious sedation for awake fibreoptic intubation: a double- blinded randomized controlled trial. Br J Anaesth 2008; 100(1): 125-30.
  12. 12.    Bergese SD, Khabiri B, Roberts WD, Howie MB, McSweeney TD, Gerhardt MA. Dexmedetomidine for conscious sedation in difficult awake fiberoptic intubation cases. J Clin Anesth 2007; 19(2): 141-4.
  13. 13.    Bergese SD, Candiotti KA, Bokesch PM, Zura A, Wisemandle W, Bekker AY. Phase IIIb, randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter study evaluating the safety and efficacy of dexmedetomidine for sedation during awake fiberoptic intubation. Am J Ther 2010; 17(6): 586-95.
  14. 14.    Siverajan M, Fink BR. The position and the state of the larynx during general anesthesia and muscle paralysis. Anesthesiology 1990;72:439–442.
  15. 15.    Hung MH, Fan SZ, Lin CP, Hsu YC, Shih PY, Lee TS. Emergency airway management with fiberoptic intubation in the prone position with a fixed flexed neck. Anesth Analg 2008; 107(5):1704-6.

Geri Bildirim gönder...

Yorum Sayısı (1)

  • dili optim

    |

    Some truly interesting info , well written and broadly user friendly.

    Cevapla

Yorum Yaz