Entübasyon İçin İlk Tercihimiz Video Laringoskopi mi Yoksa Direkt Laringoskopi mi Olmalı? (Uzm.Dr.Barış Murat AYVACI)

Ekleyen: Doç.Dr.Orhan ÇINAR Ekleme Tarihi: . Eklenen Kategori(ler)Uncategorized

Trakeal  entübasyon acil çalışanları için hakim olunması gereken temel bir beceridir. Tarihi olarak direkt laringoskopi (DL) endotrakeal entübasyon için acil servislerde kanıtlanmış yüksek bir başarı oranıyla tercih edilen modalite olmuştur. Ancak video laringoskopi (VL) cihazları giderek daha popüler ve mevcut hale gelmiştir. Bu cihazlar gelişmiş laringeal görüntüleme ve daha tecrübeli uygulayıcılar için  pratik sırasında prosedürün gözlenmesine imkan verme gibi potansiyel avantajlara sahiptir.(Levitan,2011). :

VL cihazları daha geniş kullanım edinirken, bazıları standart bakım için kurulması için çağrılar yaptı. Tüm VL cihazlarının eşit olmadığının farkında olmak önemlidir. Bazı cihazlar standart geometri bladeler (direkt ve video laringoskopiye izin verir) kullanırken, bazıları  direkt laringoskopiye izin vermeyen  fazla açılandırılmış geometri bladelere sahiptir. Çok sayıda cihaz değiştirilebilir şekilde standart ve fazla açılandırılmış bladelere uyum sağlar.VL ve DL’yi karşılaştıran ilk literatürlerin çoğu gözlemsel çalışmalara dayanır. 1. seviye bir travma merkezinde yapılan bir  prospektif çalışmaya 18 aylık zaman diliminde acil serviste entübe edilen tüm erişkin hastalar dahil edilmiştir. (Platts-Mills,2009). Bilgiler entübasyon endikasyonu, kullanılan cihaz ve asistanın mezuniyet sonrası yılı şeklinde toplanmıştır. Yazarlar ilk deneme başarısı  için primer sonlanımda istatistiksel olarak belirgin bir fark bulmamışlardır ancak VL  ile entübasyonun tamamlanması için belirgin olarak daha fazla zaman gerektiğini belirtmişlerdir. (42 sn-30 sn). 2 yıllık bir sürede tüm acil servis entübasyonlarını değerlendiren başka bir prospektif çalışma VL için ilk deneme başarısında  önceden tanımlanan zor havayolu belirteçli bir hasta alt grubunda daha belirgin olmak üzere (OR 3,07) (Mosier,2011) istatistiksel olarak belirgin bir artış bildirmiştir. (%78-%68 adjusted OR 2,2)

Konu ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar ise yetersizdir. 2013 yılında Yeatts ve çalışma arkadaşları tek bir 1.seviye travma merkezinde travma hastaları arasından bir randomize kontrollü çalışma yayınladılar. (Yeatts 2013). Acil entübasyon gereken hastalar  en az bir yıllık entübasyon tecrübesi olan bir acil tıp veya anestezi asistanı tarafından uygulanan DL veya VL olarak randomize edildi. Yazarlar mortalitede ve primer sonlanımda belirgin fark bulmadı ancak DL ile karşılaştırıldığında VL’de artan  bir hipoksi insidansıyla  birlikte (%50-%24)  artmış bir ortalama entübasyon süresi gözlemledi.(56sn-40 sn). Çalışma sağlayıcıların seçici davranarak hastaları kendi  kararları ile çalışma dışında bırakmasını da içeren bir dizi yapısal hataya sahipti. Daha geniş sistematik incelemeler ve meta analizler belirgin heterojenite ile sınırlandı ve benzer şekilde kuşkulu sonuçlar sağladı ancak VL’ nin daha iyi bir modalite olduğunu önerdi. Sadece yoğun bakım entübasyonlarını değerlendiren çalışmaları içeren bir meta analiz VL’nin zorlu entübasyon Cormack-Lohane 3.ve 4.derece görünümler ve özefageal entübasyon  için riski azalttığı ve ilk deneme başarı olasılığını arttırdığını buldu.(De Jong 2014)

Başka bir meta analiz VL ile DL sonuçlarını karşılaştırmak için 1998 hasta ve 17 çalışmadan oluştu. (Griesdale,2012). Yazarlar entübasyonda Glidescope ®  kullanımı ve DL baz alındığında ilk denemede entübasyon başarısı veya entübasyon  zamanında belirgin fark bulmadı . İlginçtir ki, özellikle uzman olmayan entübe edicileri değerlendiren iki çalışmada Glidescope ®  kullanımnın VL’nin daha az tecrübeli ellerde değerli bir rolü olduğunu ifade eden  ilk denemede başarılı entübasyon ve entübasyon zamanını geliştirdiğini vurguladılar.

Daha az tecrübeli entübe ediciler için VL’ nin potansiyel artmış  etkinliğini değerlendiren prospektif  randomize kontrollu bir çalışma farklı disiplinler arasından  40 yeni mezuniyet sonrası 1. Yıl asistanını değerlendirdi.(Ambrosio, 2014). Tümü yakında asistan olan ve klinik görevlerine  henüz başlamamış ve pratiklerinde  bireysel olarak 5 canlı entübasyondan fazla entübasyon yapmamıştı. Hem DL hem de VL de eğitim aldıktan sonra katılımcılar iki gruba bölündü ve zor bir havayolu mankenini entübe ederken gözlendi. DL kullanan grup  2 dakika içinde belirgin olarak daha az başarılı entübasyona (%47-%100) ve entübasyon için artan genel  ortalama süreye (69-23 s) sahipti .

Video ile standart geometri bladeleri kullanmak için gerekli beceri geleneksel direkt laringoskopiye yakındır, halbuki blade ne kadar açılandırılırsa, glotik görüntüleme o kadar kolay ama tüp yerleştirilmesi bir o kadar zor olur. Fazla açılandırılmış bladelerin kullanımı direkt laringoskopi veya standart bir geometri blade video laringoskopi ile kıyaslandığında  bir bakıma farklı bir birikim gerektiren  daha zor bir prosedürdür. VL’nin çok sayıda farklı formu mevcuttur ve sonuç olarak tek bir cihazla tecrübe diğerine geçişi garanti etmez. (Sakles& Brown, 2012). Eğitim amaçlı Richard Levitan ve Reuben Strayer’in de arasında olduğu  bazı uzmanlar standart geometri bladelerin video ile kullanımını desteklerken ve direkt laringoskopi eğitimine izin veren video laringoskopinin faydalarını önermektedirler.

Etiketler:, , , ,

Geri Bildirim gönder...

Yorum Yaz