RSI yapalım ama NE ZAMAN? (Yrd.Doç.Dr.Başak BAYRAM)

Ekleyen: Doç.Dr.Orhan ÇINAR Ekleme Tarihi: . Eklenen Kategori(ler)Frontpage

Acil entübasyonlarda hızlı ardışık entübasyon protokolü (RSI) standart uygulamadır. Acil tıp uzmanları entübasyon uygulamaları sırasında bu protokolü yıllardır kullanmaktadır. Ancak uygulayıcıları bilir ki bazı hastalarda gerek ilaç yan etkileriyle gerekse de entübasyonun gecikmesine bağlı sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Acil serviste entübasyon uygulamalarının ameliyathaneden en belirgin farklılığı hastanın işleme hazırlanmamış olması ve elbette ki entübasyon ihtiyacını ortaya çıkaran nedenin ciddiyeti; hastanın vital anstabilitesidir. Acil hastalarının büyük kısmında entübasyon ihtiyacı solunum yetmezliği nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

RSI uygulama basamakları arasında preoksijenizasyon önemli bir basamaktır. Hastanın yeterli oksijenizasyonu sağlandıktan sonra laringoskopi için ek süre elde edilir. Ameliyathanede özenli olarak hastaların hipoksiden korunduğunu görebilirsiniz. Ancak tez canlı acilciler bu aşamayı pek önemsemezler! Bu aşamada yüksek akımlı oksijen ve geri solumasız bir maskeyle hasta 3 dk boyunca solur. Ne yazık ki birçok acil serviste bu maskeler bulunmaz (gerçek geri solumasız maskelerle 15 L/dk oksijen verildiğinde %90 FiO2’ye ulaşılırken standart maskelerle aynı oksijenle %60-70 FiO2 sağlanabilir). Acil hastalarda yüksek volümlü oksijenle dahi birçok hastada yeterli oksijenizasyon sağlanamaz. Hastaların çoğunun -mevcut hastalıkları nedeniyle- entübasyona başlandığında oksijen satürasyonları %90’ın altındadır.

ABD’li acil tıp uzmanı S.D. Weingart birkaç yıl önce bu sorun için farklı bir çözüm önermişti. Weingart’a göre noninvaziv ventilasyon preoksijenizasyon için kullanılabilirdi (1). Onun gecikmiş ardışık entübasyon (DSI) dediği bu uygulama gerçekten standardın dışında ve ilgi çekiciydi. Yine entübasyon sırasında hipoksi ve desatürasyondan kaçınmak için başka bir yöntem daha tariflemişti. Apneik ventilasyon denen bu uygulamada ise laringoskopi sırasında nazal kanülle oksijen vermeyi öneriyordu.(2).

Biz kendi kliniğimizde bu önerilerden yola çıkarak pratik uygulamamızda bu yöntemleri kullanmaya başlamıştık. Özellikle hipoksik hastaların entübasyonunda çok da başarılı olduğunu düşünüyorduk. Kanıtımız olmadığı için eleştirilirken Weingart bir klinik çalışma yayınladı ve bizi rahatlattı. İşte bu uygulamayı sizlerle paylaşmak istedim(3).

 

GECİKMİŞ ARDIŞIK ENTÜBASYON (DSI)

Kime; Acil entübasyon gereksinimi olan ama bilinç durumu nedeniyle entübasyon öncesi hazırlık yapılamayacak hastalar;

Nasıl

 

tablo

Şimdi artık entübasyon denemesi için 45-60 sn zamanınız var. Ama başarılı olamazsanız yeniden solutmaya başlamalısınız. Artık paralize olan hastanızın spontan soluması mümkün değil ve BVM kullanmalısınız. BVM’a PEEP valvi takılı ise daha iyi olacaktır (aslında PEEP valvi olmayan BVM kullanmamalıyız ama…). Bu arada ketamin’den sonra da hasta apneik olabilir ve BVM ile solutmaya daha önce de zorunlu olarak başlamak zorunda kalabilirsiniz.

Weingart’ın algoritminde ketamin kullanılmış olsa da bu endikasyonda başka bir ilacın da seçilebileceğini düşünüyorum. Aslında kendilerinin de dipnot olarak verdiği bu ilaç dexmedetomidine (Precedex). Anestezistlerin weaning için kullandıkları bu ilaç aynı zamanda noninvaziv mekanik ventilasyon için de kullanılabiliyor (4,5).  Ancak şunu belirtmek isterim, bizim kliniğimizde nadiren de olsa kullandığımız bu ilaç kritik acil hastalarda solunum arrestine yol açabiliyor.

 

Kaynaklar:

  1. S.D. Weingart. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med, 40 (2011), pp. 661–667
  2. S.D. Weingart, R.M. Levitan. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med, 59 (2012), pp. 165–175.e
  3. Weingart SD, Trueger NS, Wong N, et al. Delayed Sequence Intubation: A Prospective Observational Study. Ann Emerg Med 2014 Oct 23. pii: S0196-0644(14)01365-1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.09.025.
  4. Shehabi YNakae HHammond NBass FNicholson LChen J.The effect of dexmedetomidine on agitation during weaning of mechanical ventilation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2010 Jan;38(1):82-90.
  5. Huang ZChen YSYang ZLLiu JY. Dexmedetomidine versus midazolam for the sedation of patients with non-invasive ventilation failure.

Geri Bildirim gönder...

Yorum Yaz